Рекомендуемый образец

Главному врачу ГАУЗ РБ Детская стоматологическая 
поликлиника № 3 г. Уфа
Р.А. Ганиевой ________________________________

от______________________________
________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность, телефон)

Уведомление о возникшем конфликте интересов или о возможности его возникновения

     Сообщаю, что:
1) _____________________________________________________________________
      (описание обстоятельств возникновения личной заинтересованности,
________________________________________________________________________
        которая приводит или может привести к конфликту интересов)
2) ______________________________________________________________________
                  (описание личной заинтересованности,
________________________________________________________________________
        которая приводит или может привести к конфликту интересов)
3) ______________________________________________________________________
      (описание должностных обязанностей, на исполнение которых может
________________________________________________________________________
   негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
4) ______________________________________________________________________
                    (дополнительные сведения, в том числе
________________________________________________________________________
        предлагаемые меры по урегулированию конфликта интересов)

________________                              ___________________________
    (подпись)                                     (инициалы и фамилия)
________________
     (дата)

Регистрация: N ____________ от "__" ______________ 20__г.

_________________________________________________________________________
         (должность, фамилия, имя, отчество, подпись работника,
                   зарегистрировавшего уведомление)